Contoh Surat Pernyataan CPNS

SURAT PERNYATAAN

(Tidak mutasi dari Pemerintah Kota Batu minimal 5 tahun)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama                           :

Tempat/Tgl. Lahir       :

Pendidikan                 :

Formasi                       :

No. Peserta Ujian      :

Alamat Rumah          :

No. Telepon/HP         :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk tidak mengajukan pindah/mutasi keluar dari Pemerintah Kota Batu minimal 5 (lima) tahun terhitung sejak pengangkatan sebagai CPNS Pemerintah Kota Batu.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Mengetahui, ORANG TUA/SUAMI/ISTRI (………………………………….)

……………., Desember 2010 SAYA YANG MENYATAKAN, MATERAI Rp. 6.000,- (……………………………….…)

SURAT PERNYATAAN

(Bersedia ditempatkan sesuai formasi yang telah ditetapkan)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama                           :

Tempat/Tgl. Lahir       :

Pendidikan                 :

Formasi                       :

No. Peserta Ujian      :

Alamat Rumah          :

No. Telepon/HP         :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk ditempatkan di Satuan Kerja Pemerintah Kota Batu sesuai dengan formasi dan kualifikasi pendidikan pada saat pendaftaran CPNS di Pemerintah Kota Batu.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Mengetahui, ORANG TUA/SUAMI/ISTRI (………………………………….)

……………., Desember 2010 SAYA YANG MENYATAKAN, MATERAI Rp. 6.000,- (……………………………….…)

KHUSUS GURU

SURAT PERNYATAAN

(Bersedia melanjutkan jenjang pendidikan lebih tinggi)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama                           :

Tempat/Tgl. Lahir       :

Pendidikan                 :

Formasi                       :

No. Peserta Ujian      :

Alamat Rumah          :

No. Telepon/HP         :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk menempuh/melanjutkan pendidikan setara D-IV/S-1 Kependidikan setelah diterimanya menjadi CPNS di Pemerintah Kota Batu.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Mengetahui, ORANG TUA/SUAMI/ISTRI (………………………………….)

……………., Desember 2010 SAYA YANG MENYATAKAN, MATERAI Rp. 6.000,- (……………………………….…)