Blangko Riwayat Hidup PNS & Super Bebas hukuman

Anak Lampiran 1-a :  KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR            : 11 TAHUN 2002

TANGGAL       : 17 JUNI 2002

DAFTAR PEJABAT YANG BERWENANG

MENGELUARKAN DAN MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH /STTB

NO	JENJANG PENDIDIKAN	YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI	YANG MENGESAHKAN/ MELEGALISIR FOTO KOPI
1.	SD SLTP SMU SMK DAN YANG SEDERAJAT	Kepala Sekolah yang bersangkutan	-    Kepala Sekolah yang bersangkutan. -    Kepala/Kabag/Kabid/Kasubdin atau yang setingkat dan berkompeten pada Dinas Pendidikan atau Kantor Depag Kab/Kota
2.	UNIVERSITAS/ INSTITUT	Rektor dan Dekan	Rektor/Dekan/Pembantu Dekan Bidang Akademik
3.	SEKOLAH TINGGI	Ketua dan Pembantu Ketua Bidang Akademik	Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik
4.	AKADEMI DAN POLITEKNIK	Direktur dan Pembantu Direktur Bidang Akademik	Direktur/Pembantu Direktur Bidang Akademik
5.	PT AGAMA ISLAM	Pimpinan Kopertis	Kopertis atau Pimpinan PTS ybs.
6.	PTS AGAMA HINDU/BUDHA /KRISTEN/ KATHOLIK	Ketua/Direktur Urusan dan Direktur Bimas Urusan Agama yang Bersangkutan	- Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Agama/Kakandep Agama Kab/Kota - Direktur/Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan
7.	SEKOLAH/ AKADEMI/ PT KEDINASAN	Pimpinan Sekolah/Akademi/PT Kedinasan Yang Bersangkutan	- Kepala Sekolah/Ketua/Direktur Akademi Atau PT yang bersangkutan - Kapusdiklat/Kabid yang berkompeten

Keterangan :

-          Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.

-          Bagi ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya Keputusan Mendiknas Nomor : 184/V/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus sudah disyahkan oleh kopertis.

-          Ijazah PT. Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari PT. Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional. 

Anak Lampiran 1-b :  KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR            : 11 TAHUN 2002

TANGGAL       : 17 JUNI 2002

DAFTAR PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN

SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB YANG HILANG/RUSAK/TERDAPAT KETERANGAN

NO	PENDIDIKAN	YANG MEMBUAT DAN MENANDATANGANI	YANG MENGESAHKAN/ MELEGALISIR FOTO COPY
1.	SD/SLTP/SMU/SMK/ DAN YANG SEDERAJAT	Kepala Sekolah yang bersangkutan	Kabag/Kabid/Kasubdin yang berkompeten atu yang setingkat pada Dinas Pendidikan atau Kantor Depag Kab/Kota
2.	UNIVERSITAS/ INSTITUT	Pimpinan Universitas / Insitut yang bersangkutan	Dekan/Pembantu Dekan Bidang Akademik
3.	SEKOLAH TINGGI	Pimpinan Sekolah Tinggi yang bersangkutan	Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik
4.	AKADEMI DAN POLITEKNIK	Pimpinan Akademi dan Politeknik yang bersangkutan	Direktur/Pembantu Direktur Bidang Akademik
5.	PT AGAMA ISLAM	Rektor/Ketua/Direktur/Dekan	Pejabat yang berwenang dan berkompeten pada kopertis
6.	PTS AGAMA HINDU/BUDHA /KRISTEN/ KATHOLIK	Rektor/Dekan/Ketua/ Direktur Bimas /Urusan Agama yang Bersangkutan	- Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Agama/Kakandep Agama Kab/Kota - Direktur/Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan
7.	SEKOLAH/ AKADEMI/ PT KEDINASAN	Pimpinan Sekolah/Akademi/PT Kedinasan Yang Bersangkutan	- Kepala Sekolah/Ketua/Direktur Akademi Atau PT yang bersangkutan - Kapusdiklat/Kabid yang berkompeten

Anak Lampiran 1-c :  KEPUTUSAN KEPALA BADAN

                                    KEPEGAWAIAN NEGARA

                                    NOMOR         : 11 TAHUN 2002

                                    TANGGAL    : 17 JUNI 2002

 

 

 

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.   KETERANGAN PERORANGAN

1	Nama Lengkap
2	NIP
3	Pangkat dan golongan ruang
4	Tempat lahir / Tgl. Lahir
5	Jenis Kelamin		Pria / Wanita *).
6	Agama
7	Status Perkawinan		Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *).
8	Alamat Rumah	a. Jalan
		b. Kelurahan / Desa
		c. Kecamatan
		d. Kabupaten / Kota
		e. Propinsi
9	Keterangan Badan	a. Tinggi (cm)
		b. Berat Badan (kg)
		c. Rambut
		d. Bentuk Muka
		e. Warna Kulit
		f. Ciri-ciri khas
		g. Cacat tubuh
10	Kegemaran (Hobby)

*). Coret yang tidak perlu

II.   PENDIDIKAN

1.    Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO	TINGKAT	NAMA PENDIDIKAN	JURUSAN	STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN	TEMPAT	NAMA KEPALA SEKOLAH/DIREK- TUR/DEKAN/ PROMOTOR
1	2	3	4	5	6	7
1	SD
2	SLTP
3	SLTA
4	D I
5	D II
6	D III/AKADEMI
7	D IV
8	S 1
9	S 2
10	S 3
11	Spesialis I
12	Spesialis II
13	Profesi ………………

2.    Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO	NAMA/KURSUS/LATIHAN	LAMANYA/TGL /BLN/THN/S/D TGL/BLN/THN	IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN	TEMPAT	KETERANGAN
1	2	3	4	5	6

III.   RIWAYAT PEKERJAAN

1.   Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NO	PANGKAT	GOL. RUANG PENG-KAJIAN	BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL	GAJI POKOK	SURAT KEPUTUSAN			PERATURAN YANG DIJA- DIKAN DASAR
					PEJABAT	NOMOR	TGL
1	2	3	4	5	6	7	8	9

2.   Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

NO	JABATAN/ PEKERJAAN	MULAI DAN SAMPAI	GOL. RUANG PENG-KAJIAN	GAJI POKOK	SURAT KEPUTUSAN
					PEJABAT	NOMOR	TANGGAL
1	2	3	4	5	6	7	8

IV.  TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO	NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN	TAHUN PEROLEHAN	NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1	2	3	4

V.   PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO	NEGARA	TUJUAN KUNJUNGAN	LAMANYA	YANG MEMBIAYAI
1	2	3	4	5

VI.  KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami

NO	NAMA	TEMPAT LAHIR	TANGGAL LAHIR	TANGGAL NIKAH	PEKERJAAN	KETERANGAN
1	2	3	4	5	6	7

2. Anak

NO	NAMA	JENIS KELAMIN	TEMPAT LAHIR	TANGGAL LAHIR	SEKOLAH/ PEKERJAAN	KETERANGAN
1	2	3	4	5	6	7

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO	NAMA	TGL. LAHIR/UMUR	PEKERJAAN	KETERANGAN
1	2	3	4	5

4. Bapak dan Ibu mertua

NO	NAMA	TGL. LAHIR/UMUR	PEKERJAAN	KETERANGAN
1	2	3	4	5

5.    Saudara Kandung

NO	NAMA	JENIS KELAMIN	TGL. LAHIR / UMUR	PEKERJAAN	KETERANGAN
1	2	3	4	5	6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO	NAMA ORGANISASI	KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI	DALAM TH S/D TH	TEMPAT	NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1	2	3	4	5	6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO	NAMA ORGANISASI	KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI	DALAM TH S/D TH	TEMPAT	NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1	2	3	4	5	6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO	NAMA ORGANISASI	KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI	DALAM TH S/D TH	TEMPAT	NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1	2	3	4	5	6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO	NAMA KETERANGAN	SURAT KETERANGAN		TANGGAL
		PEJABAT	NOMOR
1	2	3	4	5
1	KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2	KETERANGAN BERBADAN SEHAT	dr.
3	KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil pemerintah.

……………………………………………..

                         Yang membuat,

                    ( …………………… )

PERHATIAN :

1.  Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.

2.  Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas dibawahnya dan diparaf.

3.  Kolom yang kosong diberi tanda -

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                              :

Tempat dan tanggal lahir   :

Agama                             :

Formasi                           :

No. Peserta Ujian              :

Alamat                             :

No. Telp/HP                     :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1.    Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2.    Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3.    Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;

4.    Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;

5.    Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………Desember 2011

Yang membuat pernyataan,

                 Materai

                     Rp 6.000

  …………………………….